Kamis, 26 September 2013

Contoh Blangko Emispendis

Blangko baru

FORMULIR PENDATAAN GURU PAI SD/SMP/SMA/SMK *

KABUPATEN MOJOKERTO TAHUN 2013
























A. DATA INSTANSI INDUK



















1 Nama Sekolah :























2 NPSN :
































3 NSS :






4 Alamat




















a. Jalan  :


b. Kelurahan : Kecamatan :


c. Kabupaten/kota :
























d. Telepon/Fax :





























e. email :

5 Nama Kepala Sekolah :
























a. No Hp :





























b. Alamat :























6 Jumlah Siswa :
Jumlah Rombel : 
Jumlah Guru PAI : 


























7 Fasilitas Ibadah : Mesjid / Mushola / Tidak ada *











8 Fasilitas Perpustakaan PAI : Ada / Tidak ada *



































B. DATA GURU PAI KE 1



















1 Nama Lengkap : Gelar Depan :  Gelar Blkng : 

2 Jenis Kelamin
Laki-laki / Perempuan *


































3 Tempat Tanggal Lahir :
/ /























4 Nama Gadis Ibu Kandung : :























5 NIP (bagi PNS) :























6 NUPTK :
























7 Pendidikan Terakhir : Lulus Tahun : 



























8 Pertama Kali menjadi Guru : Mulai :  / / Lama Kerja : 























9 Status Kepegawaian : PNS / NON PNS * Sertifikasi : Sudah / Belum * Lulus Tahun : 























10 Tugas Tambahan : Kepala 
Wakil Kepala
Lainnya



























11 Beban Mengajar Per Minggu : JTM Pada Satminkal JTM Pada Sekolah Lain

























12 Alamat (Sesuai KTP)




















a. Jalan :


b. Kelurahan : Kecamatan :


c. Kabupaten/kota :
























d. Telepon/Hp :





























e. email :






















C. DATA GURU PAI KE 2



















1 Nama Lengkap : Gelar Depan :  Gelar Blkng : 

2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *


































3 Tempat Tanggal Lahir :
/ /























4 Nama Gadis Ibu Kandung : :























5 NIP (bagi PNS) :























6 NUPTK :
























7 Pendidikan Terakhir : Lulus Tahun : 



























8 Pertama Kali menjadi Guru : Mulai :  / / Lama Kerja : 























9 Status Kepegawaian : PNS / NON PNS * Sertifikasi : Sudah / Belum * Lulus Tahun : 























10 Tugas Tambahan : Kepala 
Wakil Kepala
Lainnya



























11 Beban Mengajar Per Minggu : JTM Pada Satminkal JTM Pada Sekolah Lain

























12 Alamat (Sesuai KTP)




















a. Jalan :


b. Kelurahan : Kecamatan :


c. Kabupaten/kota :
























d. Telepon/Hp :





























e. email :






















D. DATA GURU PAI KE 3



















1 Nama Lengkap : Gelar Depan :  Gelar Blkng : 

2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *


































3 Tempat Tanggal Lahir :
/ /























4 Nama Gadis Ibu Kandung : :























5 NIP (bagi PNS) :























6 NUPTK :
























7 Pendidikan Terakhir : Lulus Tahun : 



























8 Pertama Kali menjadi Guru : Mulai :  / / Lama Kerja : 























9 Status Kepegawaian : PNS / NON PNS * Sertifikasi : Sudah / Belum * Lulus Tahun : 























10 Tugas Tambahan : Kepala 
Wakil Kepala
Lainnya



























11 Beban Mengajar Per Minggu : JTM Pada Satminkal JTM Pada Sekolah Lain

























12 Alamat (Sesuai KTP)




















a. Jalan :


b. Kelurahan : Kecamatan :


c. Kabupaten/kota :
























d. Telepon/Hp :





























e. email :






















E. DATA GURU PAI KE 4



















1 Nama Lengkap : Gelar Depan :  Gelar Blkng : 

2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *


































3 Tempat Tanggal Lahir :
/ /























4 Nama Gadis Ibu Kandung : :























5 NIP (bagi PNS) :























6 NUPTK :
























7 Pendidikan Terakhir : Lulus Tahun : 



























8 Pertama Kali menjadi Guru : Mulai :  / / Lama Kerja : 























9 Status Kepegawaian : PNS / NON PNS * Sertifikasi : Sudah / Belum * Lulus Tahun : 























10 Tugas Tambahan : Kepala 
Wakil Kepala
Lainnya



























11 Beban Mengajar Per Minggu : JTM Pada Satminkal JTM Pada Sekolah Lain

























12 Alamat (Sesuai KTP)




















a. Jalan :


b. Kelurahan : Kecamatan :


c. Kabupaten/kota :
























d. Telepon/Hp :





























e. email :


































Dlanggu, ......September 2013














Kepala Sekolah









































































































…………………………………….













NIP. ………………………………

Ket :




















  * Pilih salah satu




















atau yang ini
Intrumen Pendataan Emis Pendis 2013
1.      Identitas Guru PAI di Sekolah
a.      NIP                                                         : ...................................................................................
b.      NUPTK                                                   : ...................................................................................
c.       Nama Lengkap                                      : ...................................................................................
d.      NIK/No. KTP                                           : ...................................................................................
e.      Tempat Lahir                                         : ...................................................................................
f.        Tanggal Lahir                                        : ...................................................................................
g.      Jenis Kelamin                                        : ...................................................................................
h.      Jumlah Jam Mengajar per Minggu      : ...................................................................................
i.        Nama Ibu Kandung                                : ...................................................................................
2.      Pendidikan Formal Terakhir
a.      Jenjang                                                  : ...................................................................................
b.      Jurusan                                                  :
3.      Status Kepegawaian Personal
a.      Status Kepegawaian                              : ...................................................................................
b.      Golongan                                               : ...................................................................................
c.       TMT SK Terakhir                                   : ...................................................................................
d.      Instansi yang mengangkat                    : ...................................................................................
4.      Informasi Sertifikasi Guru PAIS
a.      Status Kepesertaan                               : ...................................................................................
b.      Status Kelulusan                                    : ...................................................................................
c.       NRG                                                       : ...................................................................................
d.      Tahun Lulus                                           : ...................................................................................
5.      Informasi Sekolah Tempat Bertugas
a.      Jenjang                                                  : ...................................................................................
b.      Status                                                     : ...................................................................................
c.       NSS                                                        : ...................................................................................
d.      NPSN                                                      : ...................................................................................
e.      Nama Sekolah                                       : ...................................................................................
f.        Alamat                                                   : ...................................................................................
g.      Kecamatan                                            : ...................................................................................
h.      Kab./Kota                                               : ...................................................................................
i.        Provinsi                                                  : ...................................................................................
j.        Jumlah Siswa Total                                : ...................................................................................
Jumlah Siswa Beragama Islam           : ...................................................................................